등록번호:				환자명:			성별/나이;
진단명:				병동:			진료과:
활력징후(시간기입)					증상과 징후(해당항목 모두 표시)
	수혈 전		수혈 후		▢ 발적 ▢ 발열 ▢ 오한 ▢ 흉통 ▢ 오심 ▢ 두통 ▢ 호흡곤란 ▢ 수혈부위 통증		▢ 발한 ▢ 쇼크 ▢ 등의 통증 ▢ 저혈압 ▢ 안면홍조 ▢ 혈뇨 ▢ 무뇨 ▢ 기타__________
혈 압
맥 박
호흡수
체 온
수혈오류 관련
▢ 예 ▢ 아니오
비고:
수혈된 혈액의 종류				수혈된 혈액번호		수혈량(ml)
수 혈 부 작 용
수 혈 일 시					발 견 일 시
발 생 시 기		▢ 수혈 초(15분 이내)			발 생 장 소		▢병동 ▢수술실 ▢외래
		▢ 수혈 중			발생 최초확인자		▢의사 ▢간호사 ▢기타
		▢ 수혈 후			필터 사용 여부		▢ 예 ▢ 아니오
지 속 시 간					혈액 가온 여부		▢ 예 ▢ 아니오
약물 혼합여부		▢ 예 약물명( ) ▢ 아니오
수혈 전 사용한 정맥 수액의 종류:
검사를 위한 검체수집 여부(용혈성 수혈 부작용이 의심될 때) ▢ 예 (▢혈액(EDTA, Plain) ▢소변 ▢수혈 중단된 혈액백) ▢ 아니오
수혈관련 증상의 중등도 분류
▢ 경증(Mild): 수혈자가 의료 처치를 받지 않아도 회복할 수 있는 부작용 ▢ 중등증(Moderate): 의료처치가 시행되어야 하는 부작용 ▢ 중증(Severe): 장애, 입원, 치명적인 부작용 ▢ 사망(Death): 수혈 후 사망 중 수혈연관 가능성이 있는 경우
수혈 부작용 관련 치료 내용: 을지병원 혈액은행
보고자: 날짜:

수혈부작용 발생보고서(Transfusion Reaction Report)