Transfusion Request(수혈요청서)

의뢰병원명					주치의								일 자
성 명			주민등록번호										성별				나 이
병록번호							채혈자:						채혈일:
수혈요청 사유:
환자가 알고 있는 혈액형				ABO							RHO				알지 못할 경우 체크
최근 수혈 받은 일자
검 사 명									혈 액 제 제									수 량
	ABO Group									Whole Blood (320cc)								unit
	Rh Type									Whole Blood (400cc)								unit
	Rh(Du) Type									Packed Red Cell(PRC) 320cc								unit
	Rh Ab Titer									Packed Red Cell(PRC) 400cc								unit
	Irregular antibody (선별)									Fresh Frozen Plasma 320cc								unit
	Irregular antibody (동정)									Fresh Frozen Plasma 400cc								unit
	Cold agglutinin test									Platelet Concentrate 320cc								unit
	Anti Human Globulin Test(Direct)									Platelet Concentrate 400cc								unit
	Anti Human Globulin Test(Indirect)

1. PRC는 Hemoglobin 8.0g/dl 이하 인 경우에 수혈하여야 요양급여가 됩니다.

2. FFP는 혈액응고인자의 결핍이 있는 경우에 요양급여가 됩니다.

3. PC는 혈소판 5만/mm 이하인 경우에 요양급여가 됩니다.

* 검사기관기호 : CAR(R)11101016

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