EMC		을지대학교 을지병원	염색체검사의뢰서
		검 사 센 터
의뢰기관			주 소
수진자명			성별/나이	/	담당의사		(서명 또는 인)
생년월일			차트번호		채취일시	20 년 월 일 시
식별코드			진료과/병동		의뢰일시	20 년 월 일 시

※ 해당되는 ☐공란에 √표시하여 주십시오.

검 사 명	☐Routine Chromosome analysis
검체종류 및 임상정보	검 체 종 류	임상정보 및 의뢰사유 (※진단 및 주요소견은 정확한 판독을 위하여 반드시 기술해 주십시오)
	☐양수 (Amniotic fluid) ☐융모막 (Chorionic villi) ☐제대혈액 (Cord blood)	☐혈액선별양성(Triple/Quad/Sequential등) ( ☐Down ☐Edward ☐NTD )
		☐비정상 초음파 소견 ☐고령임신(35세 이상) ☐염색체 이상 가족력 ☐산모가 원함			☐IUGR ☐기타: ●임신주수: 주 일 ●태아수(☐Single ☐Twin )
	☐말초혈액 (Peripheral blood)	☐염색체 질환의심(R/O): ☐습관성 유산(횟수: 회) ☐불임 ☐기타:			☐기타 특이 이학적소견 ●가족력 유무(☐유 ☐무 )
	☐골수(Bone marrow)	●진단명: ●주요소견:			●혈액검사 결과: ●항암치료력:
	☐태아조직(Abortus)	●진단명:			●주요소견:
검체 채취 처리 운송시 주 의 사 항	검체량		채취용기			보관방법
	양수(Amniotic fluid):20㎖		멸균 tube 사용 (모체세포 오염방지를 위해 첫 채취한 1~2㎖은 버립니다)			실온보관
	말초혈액(Peripheral blood):5㎖ 골수(Bone marrow):3~5㎖ 제대혈액(Cord blood):3~5㎖		멸균 heparin tube 사용			실온보관 (지연될 경우 4℃ 냉장보관)
	태아조직,융모막(CVS):0.5g		전용용기 사용(본원제공)			실온보관
	※ 모든 검체는 검체 채취 후 즉시 (24시간 이내) 처리되어야 합니다. ※ 유전자검사동의서를 반드시 첨부해 주십시오. ※ 검체제공자의 개인정보는 익명화되어야 합니다.
■ 법정대리인으로부터 유전자검사 동의를 받은 경우 법정대리인임을 증명하는 서류를 확인하였음 (☐예 ☐아니오)
검사기관 : 을지대학교 을지병원				서울특별시 노원구 한글비석로 68
검사기관기호 : 11101016				TEL:02-970-8348
[생명윤리 및 안전에 관한 법률] 제50조3항에 따라 위와 같이 유전자검사를 의뢰합니다.