□건보□급여□산재□자보□일반  기 간 약 정 서

결재	입원	재원관리	파트장	팀장

환자	성 명		주민등록상의 생 년 월 일		성 별		연 락 처
	주 소
약정 기간					신청 번호

※   입 원 약 정 내 용   ※

위 환자가 귀 병원에 입원함에 있어, 환자 및 보호자는 다음 사항을 충실히 이행할 것을 약정합니다.

귀 병원의 제반 규칙을 준수하고 의사, 간호사 또는 직원의 정당한 요구에 따르며, 담당 의사의 의학적 판단에 따른 퇴원 지시가 있을 때는 이에 따르겠습니다.

의사의 의학적 판단에 따른 진찰, 검사 및 치료에 동의하고, 응급상황에서 보호자의 부재 등으로 인해 사전 동의 없이 시행한 응급수술, 검사 등 응급 의료행위에 대해 이의를 제기하지 않으며, 수술 등 진료 과정에서 발생하는 모든 문제에 대하여 병원 측에 과실이 있는 경우를 제외하고, 일절 이의를 제기하지 않겠습니다.

병원의 비품 또는 기물에 손상을 입히거나 파손하였을 때는 이에 대해 변상하고, 현금, 유가증권, 기타 귀중품은 도난의 우려가 있으므로 소지하지 않으며 분실 또는 훼손되었을 때는 귀 병원에 책임을 묻지 않겠습니다.

각종 검사 결과, 진료내용 등 의료정보는 환자의 진료를 위해 의료종사자가 공유할 수 있고, SMS, 이메일로 수신하는 것에 동의합니다.

환자가 부담하는 진료비는 귀 병원에서 정하는 납부 기한 내에 환자 및 보호자(보호자가 있는 경우)가 연대하여 납부하고, 체납될 때는 채권 확보를 위한 귀 병원의 법적조치에 이의가 없음을 확인합니다.

입원 기간 중 시행한 진단, 검사, 치료 등 의료행위와 관련하여 분쟁이 생겼을 때는 「소비자기본법」에 따라 한국소비자원에 피해구제 등을 신청할 수 있습니다.

환자가 본 기간약정서 작성일로부터 1년 이내에(이하 ‘보증기간’이라함) 반복하여 재입원하는 경우, 보호자는 그때마다 별도의 입원약정서 작성
없이도 본건 연대보증계약의 효력으로 위 보증기간 동안 환자의 진료비 및 기타 채무의 이행에 대해 연대보증책임을 지며, 보호자의 보증채무
최고금액은 금 오천만원(50,000,000원)으로 합니다. 다만, 환자가 위 보증기간 중 입원하였으나 보증기간이 만료하도록 퇴원을 못 하는 경우, 퇴원일까지 보증기간이 연장되는데 동의하며 환자의 진료비 등 채무가 위 금액을 초과하는 때에는 보증채무의 최고액을 다시 산정하는 것에 동의합니다.

(단, 부득이한 경우 별도의 입원약정서를 추가로 작성할 수 있습니다.)

약정 기간 만료 15일 전까지 기간 약정 연장의 통지가 없는 경우, 본 약정은 자동으로 연장되며 연장된 기간약정서 보증기간 및 보증채무 최고액은 본 건 기간약정서와 동일합니다. 본 조항은 환자의 질병의 특성상 지속적인 입·퇴원의 반복이 필요한데, 그때마다 보호자가 병원에 내원하여 입원약정서를 작성하여야 하는 불편을 피하기 위한 것이라는 점을 인식하며, 향후 환자가 반복하여 재입원하는 경우 병원에서 보호자에게 별도의

통지를 생략하는데 동의합니다.

9. 당 병원은 정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 및 「개인정보보호법」에 의거, 환자의 진료를 위한 목적과 진료비 청구 등의
목적으로 환자 및 보호자의 개인정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처 등)를 수집 및 활용하고, 수집된 정보는 의료법이 정한 기간만 보유하며

그 기간이 만료될 때 동 약정서는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하는 방법 등으로 파기합니다(단, 보관기간 만료 시 진료비가 납부되지 아니한 경우,
환자 및 보호자의 개인정보는 진료비 납부가 완료되는 시점까지 보관기간이 연장됩니다). 또한, 환자 및 보호자의 진료비 등의 채무를 이행하지
아니할 경우, 당 병원은 채권추심 업무를 제3자에게 위탁하는 등 ‘신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률’ 등 관련 법령에 따라 채권추심을 할 수
있으며, 이 경우 채권추심을 위하여 환자 및 보호자의 개인정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처 등)를 활용하거나 추심기관에 제공할 수 있고, 채권
추심기관은 채권추심이 이루어지거나 당 병원이 채권추심 업무를 철회할 때까지 위 개인정보를 보유 및 이용할 수 있습니다.  귀하는 위와 같은

개인정보 수집 · 활용 · 제공에 동의합니다.

※ ‘19년 7월부터 입원진료 시 중 부정수급 방지 및 진료 정보 왜곡을 방지하기 위하여 신분증 확인제도가 실시됩니다. 신분증 부정수급이 확인되면
진료비(공단부담금) 전액을 환수하고 「2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하 벌금」에 처할 수 있습니다.

(예 □     아니오 □)

20    년       월       일

약정인 (동의인1) :                 (서명 또는 인) (관계 : 환자의      )

약정인 (동의인2) :                 (서명 또는 인) (관계 : 환자의      )

※ 보건복지부 「비급여 진료비용 등의 고지 지침」에 따른 비급여 사용 시, 비급여 사전설명제도를 시행하고 있으며 설명 후 사용한 비급여는 본인이     전액 부담하겠습니다.

신청인 :              (서명 또는 인)

< 보호자 >

성 명	(서명 또는 인) (관계 : 환자의 )	주민등록상의 생 년 월 일
주 소		연 락 처
직 장 명	☎ :