□건보□급여□산재□자보□일반        입 원 약 정 서

결재	입원	재원관리	파트장	팀장

등록번호		진료과		진료의사		진단명
성 명			주민등록상 생 년 월 일			성별		병실
주 소						연락처
직 장 명	☎ :

※ 보 호 자 ※

성 명	(서명 또는 인) (관계 : )	주민등록상 생 년 월 일
주 소		연락처
직 장 명	☎ :
위 환자가 귀 병원에 입원함에 있어 환자 및 보호자 다음 사항을 충실히 이행할 것을 약정합니다. 병원의 제반 규칙을 준수하고 의사, 간호사 또는 직원의 정당한 요구에 따르며, 담당의사의 의학적 판단에 따른 퇴원 지시가 있을 때 이에 따르겠습니다. 의사의 의학적 판단에 따른 진찰, 검사 및 치료에 동의하고, 응급상황에서 보호자의 부재 등으로 인해 사전 동의 없이 시행한 응급수술, 검사 등 응급 의료행위에 대해 이의를 제기하지 않으며, 수술 등 진료과정에서 발생하는 모든 문제에 대하여 병원 측에 과실이 있는 경우를 제외하고는 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다. 병원의 비품 또는 기물에 손상을 입히거나 파손하였을 때 이에 대해 변상하고, 현금, 유가증권, 기타 귀중품은 도난의 우려가 있으므로 소지하지 않으며 분실 또는 훼손되었을 때에는 귀 병원에 책임을 묻지 않겠습니다. 각종 검사결과, 진료내용 등 의료정보는 환자의 진료를 위해 의료종사자가 공유할 수 있고, SMS, 이메일로 수신하는 것에 동의합니다. 환자가 부담하는 진료비는 귀 병원에서 정하는 납부기한 내에 환자 및 보호자(보호자가 있는 경우)가 연대하여 납부하고, 체납될 시 채권 확보를 위한 귀 병원의 법적조치에 이의가 없음을 확인합니다. 입원기간 중 이루어진 진단, 검사, 치료 등 의료행위와 관련하여 분쟁이 생겼을 때 「소비자기본법」에 따라 한국소비자원에 피해구제 등을 신청할 수 있습니다. 당 병원은 정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률 및 개인정보보호법에 의거 환자의 진료를 위한 목적과 진료비 청구 등의 목적으로 환자 및 연대보증인의 개인정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처 등)를 수집 및 활용하고, 수집된 정보는 의료법이 정한 기간만 보유하며 그 기간이 만료될 때 동 약정서는 분쇄기로 분쇄하거나 소각하는 방법 등으로 파기합니다. (단, 보관기간 만료 시 진료비가 납부되지 아니한 경우 환자 및 보호자의 개인정보는 진료비 납부가 완료되는 시점까지 보관 기간이 연장됩니다.) 또한 환자 및 보호자의 진료비 등의 채무를 이행하지 아니 할 경우 당 병원은 채권추심 업무를 제3자에게 위탁하는 등 ‘신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률’ 등 관련 법령에 따라 채권추심을 할 수 있으며, 이 경우 채권추심을 위하여 환자 및 보호자의 개인정보(이름, 생년월일, 주소, 연락처, 등)를 활용하거나 채권추심기관에 제공할 수 있고 채권추심기관은 채권추심이 이루어지거나 당 병원이 채권추심 업무를 철회할 때까지 위 개인정보를 보유 및 이용할 수 있습니다. 귀하는 위와 같은 개인정보 수집·활용·제공에 동의 합니다. ※ ‘19년 7월부터 입원진료 시 중 부정수급 방지 및 진료정보 왜곡을 방지하기 위하여 신분증 확인제도가 실시됩니다. 건강보험증(신분증) 부정수급이 확인되면 진료비(공단부담금)전액을 환수하고 「2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하 벌금」에 처할 수 있습니다. 환자 신분증 확인 여부 (예 □ 아니오 □) 년 월 일 약정인 (동의인) : (서명 또는 인) (관계 : 환자의 )
※ 보건복지부 「비급여 진료비용 등의 고지 지침」에 따른 비급여 사용 시 비급여 사전설명제도를 시행하고 있으며 설명 후 사용한 비급여는 본인이 전액부담 하겠습니다. 신청인 : (서명 또는 인)

※ 상 급 병 실 사 용 신 청 서 ※

병실	기준병실료와의 차액	신 청 인	환자와의 관계
( )	원 / 일	(서명 또는 인)
※ 위와 같이 상급병실을 사용할 것을 신청하며, 병실료 차액은 본인이 전액부담하겠습니다.

※ 입원 사실 공개 여부  ( 공개 □ 비공개 □ )

- 입원사항 비공개를 원하는 경우, 환자 본인 외에는 입원기간 동안 병실 호수 및 진료와 관련된 모든 서류 발급(단, 의무기록 관련

서류는 관계법령 적용함) 및 문의사항을 안내하지 않습니다.                              신청인 :              (서명 또는 인)